Острый коронарный синдром
Материал подготовлен на основе международных рекомендаций ESC 2023 по NSTE-ACS, ESC 2024 по STEMI, ACC/AHA 2025 по острым коронарным синдромам, а также обзоров Eur Heart J, JACC и др. Информация носит образовательный характер и не заменяет официальные руководства и локальные протоколы.
ОКС — острое клиническое проявление ишемической болезни сердца, связанное с несоответствием между коронарным кровотоком и потребностью миокарда в кислороде. Основные механизмы: разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки с тромбозом, динамический спазм эпикардиальных артерий, микроциркуляторная дисфункция.
Ключевая классификация: STEMI (персистирующая ST-elevation/новая LBBB) и NSTE-ACS (NSTEMI и нестабильная стенокардия). Стратегия ведения определяется ЭКГ, динамикой высокочувствительного тропонина и шкалами риска (GRACE, HEART, TIMI).
| Тип | Критерии | Тактика |
|---|---|---|
| STEMI | Персистирующая ST-elevation или новая LBBB на фоне клиники ишемии | Немедленная реперфузия (primary PCI либо фибринолиз) в зависимости от доступности PCI-центра |
| NSTEMI | Изменения ST/T ± повышение высокочувствительного тропонина | Ранняя или отсроченная инвазивная стратегия по уровню риска (GRACE, TIMI, HEART) |
| Нестабильная стенокардия | Клиника ишемии без подъёма высокочувствительного тропонина | Оценка риска, антиангинальная и антитромботическая терапия, инвазивная стратегия по показаниям |
Первичная оценка и диагностика
Немедленная оценка
Класс I — рекомендуется/показано; уровень C — консенсус экспертов или малые исследования
- ЭКГ в течение 10 минут от первого медицинского контакта
- Оценка жизненных показателей (АД, ЧСС, SatO₂)
- Венозный доступ + забор крови на высокочувствительный тропонин
- Быстрая стратификация риска (клиника + ЭКГ + тропонин)
Клиническая оценка и повтор ЭКГ
Класс I — рекомендуется/показано; уровень C — консенсус экспертов или малые исследования
- Повторная ЭКГ при сохранении симптомов или сомнительной начальной ЭКГ (обычно через 15–30 минут)
- Оценка характера боли (типичная/атипичная, динамика, триггеры)
- Анализ факторов риска: возраст, АГ, СД, дислипидемия, курение, ИБС в анамнезе
- Идентификация возможных «маскирующих» состояний (пожилой возраст, женский пол, ХБП, сахарный диабет)
ЭКГ критерии
STEMI критерии
ST-elevation в ≥2 смежных отведениях
Класс I — рекомендуется/показано; уровень B — одно рандомизированное исследование или крупные нерандомизированные исследования
- • Во всех отведениях, кроме V2–V3: ≥1 мм
- • V2–V3: мужчины <40 лет ≥2.5 мм, ≥40 лет ≥2.0 мм
- • V2–V3: женщины ≥1.5 мм
- • Нижние отведения: II, III, aVF ≥1 мм
Примеры:
- • Передний STEMI: ST-elevation в V1–V4
- • Нижний STEMI: ST-elevation в II, III, aVF
- • Боковой STEMI: ST-elevation в I, aVL, V5–V6
- • Задний STEMI: депрессия ST в V1–V3 + ST-elevation в V7–V9
Новая или предположительно новая блокада левой ножки пучка Гиса (LBBB) при клинике ишемии
Класс I — рекомендуется/показано; уровень B — одно рандомизированное исследование или крупные нерандомизированные исследования
- • Ширина QRS ≥120 мс
- • Типичная морфология LBBB
- • Сопровождается симптомами ишемии и/или повышением тропонина
NSTEMI критерии
ST-depression
Класс I — рекомендуется/показано; уровень B — одно рандомизированное исследование или крупные нерандомизированные исследования
- • ≥0.5 мм в ≥2 смежных отведениях
- • Чаще горизонтальная или косонисходящая форма депрессии ST
Инверсия зубца T
Класс I — рекомендуется/показано; уровень B — одно рандомизированное исследование или крупные нерандомизированные исследования
- • ≥1 мм в отведениях с доминирующим R-зубцом
- • Глубокая симметричная инверсия T указывает на выраженную ишемию
Преходящая ST-elevation
Класс I — рекомендуется/показано; уровень B — одно рандомизированное исследование или крупные нерандомизированные исследования
- • Длительность <20 минут
- • Спонтанное разрешение симптомов и нормализация ST
Биомаркеры
Высокочувствительный тропонин
Класс I — рекомендуется/показано; уровень A — множественные рандомизированные клинические исследования или мета-анализы
Протокол: 0/1-часовой или 0/2-часовой алгоритм (в зависимости от тест-системы)
Отсечка: 99-й перцентиль верхнего референсного предела (URL) для конкретного метода
Динамика: Типично значимое изменение ≥20% в течение 3–6 часов при исходно повышенном уровне
Интерпретация:
- • При поступлении <URL и через 1 час <URL + Δ ниже порога правила «rule-out» → низкий риск, можно рассматривать раннюю выписку при отсутствии других факторов риска
- • При поступлении <URL, но через 1 час ≥URL или значимая динамика → промежуточный риск, требуется дополнительное наблюдение и повторные измерения
- • При поступлении ≥URL и значимое увеличение при серийных измерениях → высокий риск, вероятный NSTEMI, показана инвазивная стратегия
- • При поступлении ≥URL без значимой динамика → думать о хроническом повреждении миокарда и повторять тропонин через 3–6 часов с оценкой клиники и ЭКГ
Дополнительные биомаркеры
- • КФК-МВ: менее специфична по сравнению с тропонином, может использоваться только при недоступности тропонина
- • Миоглобин: ранний, но мало специфичный маркер; не рекомендуется как единственный диагностический тест
- • BNP/NT-proBNP: не используются для диагностики ОКС, но имеют прогностическую ценность при сердечной недостаточности
Стратификация риска
Шкала GRACE
Класс I — рекомендуется/показано; уровень B — одно рандомизированное исследование или крупные нерандомизированные исследования
Параметры:
- • Возраст
- • ЧСС
- • Систолическое АД
- • Уровень креатинина
- • Признаки сердечной недостаточности
- • Изменения ЭКГ (ST-смещение)
- • Повышение кардиальных биомаркеров
Уровни риска:
- • Низкий риск: <109 баллов
- • Промежуточный риск: 109–140 баллов
- • Высокий риск: >140 баллов
Шкала HEART
Класс I — рекомендуется/показано; уровень B — одно рандомизированное исследование или крупные нерандомизированные исследования
Параметры:
- • Возраст
- • Уровень тропонин
- • Изменения ЭКГ
- • Факторы риска ИБС
- • Повторяемость боли
Уровни риска:
- • Очень низкий риск: 0–2 балла
- • Низкий риск: 3–5 баллов
- • Высокий риск: ≥6 баллов
Калькуляторы риска 2 в 1
- •GRACE 2.0: оценка госпитальной и 6-месячной смертности
- •Параметры: возраст, ЧСС, САД, креатинин, сердечная недостаточность, изменения ЭКГ, тропонин
- •TIMI Risk Score для NSTEMI
- •14-дневный риск смерти/ИМ/срочная реваскуляризация
Интерпретация: >140 баллов (GRACE) или ≥3 баллов (TIMI) → высокий риск, показана ранняя или срочная инвазивная стратегия
- •HEART Score: 0–10 баллов
- •Параметры: анамнез, ЭКГ, возраст, факторы риска, тропонин
- •EDACS (Emergency Department Assessment of Chest Pain Score)
- •Быстрая стратификация в течение 2 часов
Интерпретация: HEART ≥4 баллов → госпитализация и наблюдение; низкий риск согласно EDACS → возможна ранняя выписка при отсутствии других факторов риска
- •ESC 2023: основная ставка на GRACE 2.0 для долгосрочного прогноза
- •Фокус на 6-месячной смертности
- •ACC/AHA 2025: акцент на TIMI Risk Score и дополнительных факторах
- •Интеграция с PRECISE-DAPT для оценки кровотечений и индивидуализации DAPT
Интерпретация: Комбинированная оценка ишемического и геморгического риска для персонализации антитромботической терапии
Дифференциальная диагностика
Стандартная дифференциальная диагностика
Перикардит
- • Боль часто зависит от положения тела и дыхания
- • Шум трения перикарда
- • Диффузная ST-elevation на ЭКГ
- • Отсутствие выраженных реципрокных изменений ST
ТЭЛА
- • Внезапная одышка, тахипноэ, тахикардия
- • Гипоксемия, возможная гипотензия
- • Признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ/ЭхоКГ
- • Повышение D-димера (низкая специфичность, но высокая чувствительность)
Расслоение аорты
- • Внезапная интенсивная боль, часто мигрирующая
- • Асимметрия АД на руках, неврологические симптомы
- • Расширение средостения на рентгенограмме
- • Подтверждение по КТ/МРТ аорты или чреспищеводной ЭхоКГ
Расширенная дифференциальная диагностика
Кардиальные не-ИБС
Миокардит
Риск ошибочной диагностики: Высокий
Характерные признаки:
- • Часто связь с недавней инфекцией или вакцинацией
- • Диффузные изменения ЭКГ, умеренное повышение тропонина
- • Нормальные или малоизменённые коронарные артерии по данным коронарографии
- • Характерная картина на CMR (subepicardial LGE, отёк миокарда)
Дифференцирующие тесты:
- • Инвазивная коронарография
- • Cardiac MRI (CMR) с контрастированием
Takotsubo синдром
Риск ошибочной диагностики: Высокий
Характерные признаки:
- • Эмоциональный или физический стресс непосредственно перед дебютом симптомов
- • Типичная акинезия апикальных сегментов ЛЖ с гиперкинезом базальных сегментов
- • Быстрое восстановление фракции выброса в динамике
Дифференцирующие тесты:
- • ЭхоКГ
- • Коронарография (без обструкции)
- • CMR при необходимости
Некардиальные
GERD/эзофагит
Риск ошибочной диагностики: Средний
Характерные признаки:
- • Связь боли с приёмом пищи или положением тела
- • Облегчение на фоне антацидов/ИПП
- • Частые ночные симптомы
Дифференцирующие тесты:
- • Нормальная ЭКГ и тропонин при серийном измерении
- • Терапевтический тест с ИПП
MINOCA: диагностика и тактика
- • Определение: клиника и биомаркеры инфаркта миокарда при отсутствии обструктивных поражений эпикардиальных коронарных артерий (обычно <50% стеноза) по данным инвазивной коронарографии или КТ-коронарографии.
- • Необходимо исключить «мимикеры» инфаркта: миокардит (по данным CMR), синдром Takotsubo, ТЭЛА, выраженный коронароспазм, микроциркуляторную дисфункцию, коронарную эмболию/тромбоэмболию.
- • Cardiac MRI (CMR) желательно выполнить в течение первых 3–7 суток для дифференциации ишемического повреждения (subendocardial/subepicardial LGE-паттерн) и воспалительного процесса.
Терапия (по фенотипу):
Аспирин
Доза: 75–100 мг/сут
Рекомендуется при подозрении на атеротромботический механизм или подтверждённое плаковое событие.
Продолжительность в целом сопоставима с ИМ при обструкции, но обязателен индивидуализированный подход.
P2Y12 ингибитор
Доза: Тикагрелор/клопидогрел по стандартным дозировкам
Рассматривается при доказательствах тромботического механизма или эрозии бляшки.
Статин высокой интенсивности
Доза: Аторвастатин 40–80 мг/сут или розувастатин 20–40 мг/сут
Показан при наличии атеросклероза или повышенного ЛПНП; целевые уровни такие же, как при обструктивном ИМ.
ИАПФ/БРА
Доза: Рамиприл 2.5–10 мг/сут, периндоприл 2–8 мг/сут или валсартан 80–320 мг/сут
Рекомендуется при сниженной ФВ ЛЖ, сердечной недостаточности, сахарном диабете или артериальной гипертензии.
Бета-блокатор
Доза: Метопролол 25–50 мг 2 раза/сут или бисопролол 2.5–10 мг/сут
Рассматривается при наличии ишемии, тахиаритмий или симптомной сердечной недостаточности.
Антиспастическая терапия
Доза: Нитраты, блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем/амлодипин)
Рассматривается при документированном коронароспазме или вазоспастической стенокардии.
Данное руководство представляет собой обзор и интерпретацию клинических рекомендаций для медицинских специалистов. Информация носит исключительно образовательный характер и не заменяет профессиональное медицинское заключение. При принятии клинических решений всегда следуйте официальным руководствам и локальным протоколам вашего учреждения. Авторы не несут ответственности за использование представленной информации в клинической практике.
support@medradix.info